Cухой кератоконъюнктивит или синдром сухого глаза у собак

Синдром сухого глаза (сухой кератоконъюнктивит) — одно из наиболее распространённых и при этом часто недооцениваемых заболеваний глаз у собак. По данным ветеринарных исследований, им страдает от 1 до 5% всех собак, а среди представителей предрасположенных пород этот показатель значительно выше. Болезнь развивается постепенно, маскируясь под обычные выделения из глаз или лёгкое покраснение, и нередко остаётся без внимания до тех пор, пока не начнёт серьёзно угрожать зрению питомца или вызывать значительный дискомфорт.

Слезная плёнка — это не просто вода. Это сложная трёхслойная структура, которая защищает роговицу от высыхания, механических повреждений, бактерий и ультрафиолетового излучения. Когда её производство нарушается или меняется качественный состав, роговица остаётся беззащитной перед внешними факторами. Без должного лечения синдром сухого глаза прогрессирует: появляются хронические воспаления, язвы роговицы, необратимые изменения её поверхности и, в тяжёлых случаях, потеря зрения.

Слёзная плёнка — высокосложная трёхслойная структура, каждый компонент которой выполняет строго определённую функцию. Внешний липидный слой, вырабатываемый мейбомиевыми железами, предотвращает испарение слезы и обеспечивает гладкость оптической поверхности. Средний водный слой, составляющий около 95% объёма плёнки, продуцируется основной слёзной железой и добавочными железами — он доставляет кислород и питательные вещества к роговице, смывает микроорганизмы, аллергены и мелкие частицы. Внутренний муциновый слой, образуемый бокаловидными клетками конъюнктивы, обеспечивает адгезию(прилипание) слёзной плёнки к гидрофобной поверхности роговицы, делая её равномерной и стабильной.

Нарушение любого из этих слоёв запускает каскад патологических изменений. При количественном дефиците слезы (водно-дефицитный сухой кератоконъюнктивит) основная и/или добавочные слёзные железы производят недостаточно водного компонента. Это наиболее распространённая форма заболевания, составляющая около 80% всех случаев.

Причины количественного синдрома сухого глаза

• Аутоиммунный сухой кератоконъюнктивит – самая частая причина количественного синдрома сухого глаза (до 70%), в результате происходит нарушение проницаемости гематослезного барьера и иммуноопосредованное повреждение слезных желез.
  Породная предрасположенность – кавалер кинг-чарльз-спаниель, йоркширский терьер, американский кокер-спаниель, мопс, пекинес и др.
• Эндокринные заболевания – сахарный диабет, гипотиреоз, гиперадренокортицизм.
• Аплазия (полное отсутствие) или гипоплазия (частичное отсутствие) слезной железы встречается при врожденном сухом кератоконъюнктивите. Предрасположены такие породы собак как – йоркширский терьер, мопс и чухуахуа. Часто проявляется на одном глазу.
• Применение лекарственных веществ - при общей анестезии, атропин, сульфаниламиды, некоторые нестероидные противовоспалительные препараты.
• Инфекционные патологии – чума плотоядных, лейшманиоз.
• Неврологический – следствие отита, аутоиммунного миозита, при параличе лицевого и тройничного нерва. Проявляется односторонним заболеванием глаза.
• Онкологический. Встречается очень редко (например, аденокарцинома, аденома).
• Хирургическое вмешательство – удаление слезной железы третьего века.
• Лучевая терапия.
• Травмы (например, выпадение глазного яблока).

Качественное нарушение состава слезы (муцино- или липидодефицитный кератоконъюнктивит) встречается реже, но не менее опасен. При муцинодефиците слёзная плёнка не удерживается на поверхности роговицы, образуя «сухие пятна» даже при нормальном общем объёме слезы. При липидодефиците слеза испаряется слишком быстро, не успевая выполнить свои защитные функции. Стоит отменить, что брахицефальные породы особенно уязвимы. Их глазное яблоко выступает за пределы орбиты, что увеличивает площадь испарения слезы и создаёт механическое напряжение на веках. Кроме того, у этих пород нередко наблюдается неполное смыкание век во сне (лагофтальм), что дополнительно усугубляет сухость роговицы.

Клинические симптомы

Первый и наиболее заметный симптом — густые слизисто-гнойные выделения из глаз. В отличие от прозрачных слёз, характерных для нормального состояния, при синдроме сухого глаза выделения имеют вязкую, тягучую консистенцию и желтоватый или зеленоватый оттенок.

Покраснение конъюнктивы (конъюнктивальная гиперемия) — ещё один характерный признак. Сосуды конъюнктивы расширяются в ответ на хроническое раздражение и воспаление, придавая белкам глаз красноватый или розовый оттенок. Покраснение может быть постоянным или усиливаться к концу дня, после прогулки на ветру или пребывания в помещении с сухим воздухом. Собака может часто моргать, щуриться, тереть глаза лапами — всё это признаки дискомфорта, которые не следует игнорировать.

Потеря прозрачности роговицы — тревожный сигнал, указывающий на то, что болезнь прогрессирует. Роговица мутнеет, приобретает сероватый или голубоватый оттенок, на её поверхности могут появляться пигментные отложения (гиперпигментация) — защитная реакция организма на хроническое воспаление. Сосудистый кератит — прорастание кровеносных сосудов в роговицу — свидетельствует о длительном повреждении ткани.

Диагностика

Диагностика синдрома сухого глаза в современной ветеринарной офтальмологии включает несколько взаимодополняющих методов, каждый из которых позволяет оценить определённый аспект состояния глаза.

• Тест Ширмера — золотой стандарт диагностики синдрома сухого глаза. Это простой, быстрый и информативный метод, занимающий не более одной минуты. Специальная бумажная полоска с нанесёнными делениями помещается в нижний конъюнктивальный свод глаза. Под действием капиллярных сил слеза пропитывает бумагу, и по длине промокшей зоны оценивается объём слезопродукции. У здоровой собаки за одну минуту полоска пропитывается на 15–25 мм и более. Показатель 10–15 мм свидетельствует о пограничном состоянии и начальной стадии заболевания, требующей обсуждения терапии и наблюдения в динамике. Значение менее 10 мм подтверждает диагноз сухого кератоконъюнктивита, а показатели ниже 5 мм указывают на тяжёлую степень заболевания.
• Важно учитывать, что тест Ширмера измеряет только водный компонент слезопродукции и не оценивает качество слёзной плёнки в целом. Поэтому в дополнение к нему обязательно проводятся другие исследования. Время разрыва слёзной плёнки (TBUT — tear break-up time) позволяет оценить стабильность слёзной плёнки: после окрашивания глаза флуоресцеином врач наблюдает, через сколько секунд на роговице появляются первые «сухие пятна». В норме этот показатель составляет более 15 секунд; значение менее 10 секунд указывает на нестабильность плёнки даже при нормальных результатах теста Ширмера.
• Окрашивание роговицы флуоресцеином — ещё один обязательный этап диагностики. Этот оранжевый краситель связывается с обнажённой стромой роговицы в местах повреждения эпителия и светится ярко-зелёным цветом под специальным световым фильтром. Флуоресцеиновый тест позволяет выявить эрозии, язвы и другие дефекты поверхности роговицы, которые не видны при обычном осмотре.
• Биомикроскопия с помощью щелевой лампы позволяет детально осмотреть все структуры глаза — роговицу, конъюнктиву, переднюю камеру, хрусталик — и оценить степень выраженности патологических изменений. Врач обращает внимание на наличие сосудистой сети в роговице, пигментных отложений, участков изъязвления, состояние краёв век и мейбомиевых желез.

Также наиболее прогрессивным и значим методом диагностики качественного синдрома глаза является исследования OSAVet.

Исследования OSAVet

OSAVet — это диагностическая система, используемая ветеринарными офтальмологами для оценки состояния слёзной плёнки и поверхности глаза у животных (собак, кошек, лошадей, кроликов и др.).

Система позволяет оценивать несколько параметров:

1. Интерферометрия липидного слоя

Прибор анализирует отражение света от поверхности слезы и оценивает толщину липидного слоя.

Если слой слишком тонкий:

• слеза быстро испаряется, развивается испарительный синдром сухого глаза;
• часто причиной является дисфункция мейбомиевых желёз.  

2. NIBUT (Non-Invasive Break-Up Time)

Это один из самых важных показателей.

После моргания прибор измеряет, сколько времени слёзная плёнка остаётся стабильной до появления первых разрывов.

• длинное время = хорошая стабильность;
• короткое время = нестабильная слёзная плёнка и признаки сухого глаза.

Преимущество метода в том, что не требуется флуоресцеин, который сам может влиять на результаты.  

3. Измерение слёзного мениска

Слёзный мениск — это небольшой резервуар слезы вдоль края нижнего века.

По его высоте можно судить о количестве водного компонента слезы и работе слёзной железы.  

4. Инфракрасная мейбография

Мейбомиевые железы выделяют жиры, образующие внешний слой слёзной плёнки.

OSAVet использует инфракрасную камеру для визуализации этих желёз и оценки:

• их количества;
• формы;
• степени атрофии;
• процента утраченной ткани.

Это особенно важно при хроническом блефарите и мейбомиановой дисфункции.  

5. Топография и анализ поверхности роговицы

По искажению отражённых колец прибор оценивает:

• стабильность слёзной плёнки;
• неровности поверхности роговицы;
• последствия хронического воспаления.  

Процедура:

• безболезненна;
• не требует наркоза;
• обычно занимает 20–30 минут;
• проводится в затемнённом помещении;
• камера располагается примерно в нескольких сантиметрах от глаза.

Животное просто смотрит вперёд, пока прибор и доктор делает серию снимков и коротких видеозаписей.

Лечение

Для лечения синдрома сухого глаза нужно найти причину заболевания и воздействовать именно на первопричину, уменьшить потерю слезы (например, при медиальном энтропионе век провести блефаропластику), стимулировать слезопродукцию.

Моргание является важным в распределении слезной пленки и лечении при синдроме сухого глаза. Например, при параличе лицевого нерва, может быть предложена тарзорафия для снижения потерь слезы и профилактики эрозий и язв роговицы. Количество моргательных движений низкое у брахицефальных пород собак и это важно учитывать при лечении глаз.

Неспецифическое лечение СКК включает гигиеническое промывание глаза стерильными растворами для удаления выделений перед закапыванием капель и также включает применение препаратов искусственной слезы.

Специфическое лечение СКК увеличивает выработку водного компонента и подразделяется на иммуномодулирующие (циклоспорин, такролимус) и холинергические препараты (пилокарпин). Первая группа препаратов применяется местно в глаза, вторая группа применяется системно. Кроме этого, существуют субконъюнктивальные импланты с циклоспорином. Его устанавливают под анестезией, и он медленно высвобождает лекарственное вещество, что уменьшает применение мази или полностью заменяет ее.

В некоторых случаях, для предупреждения вторичной инфекции назначают местно антибиотики и это не всегда зависит от выделений из глаза. Но это далеко не всегда необходимо и решение о их назначении принимает доктор. Аналогично поступают при воспалении и применении кортикостероидов.

Еще одним вариантом лечения является введение стволовых клеток в слезные железы. В большинстве случаев этот метод дает хорошие результаты для повышения водного компонента слезной пленки, но в дальнейшем не исключает постоянной медикаментозной терапии.

Некоторые владельцы, при отрицательной динамике или состоянии без изменений на специфическом лечении, а также по какой-то причине невозможности выполнения хирургии, выбирают пожизненное применение увлажняющих капель и поддержание оптимальной влажности дома. В этом случае надо понимать, что капли требуют частого применения, а следовательно животное постоянно должно находиться с владельцем и собака должна спокойно реагировать на процедуру.

Нужно понимать, что лечение сухого кератоконъюнктивита пожизненное и нельзя самостоятельно отменять или менять терапию без консультации с ветеринарным офтальмологом.

Часто при низком тесте Ширмера-1 на первичном приеме терапевтическое лечение не эффективно (обычно проверяют не менее 3-х мес.), вследствие этого, при количественном сухом кератоконъюнктивите проводят хирургию – транспозицию протока околоушной слюнной железы, так как слюна и слеза сходны по составу и pH. Предварительно проверяют нормальное функционирование железы. Существует две техники: открытый (лицевой) и закрытый (через ротовую полость). Оба варианта одинаково эффективны и выбор обычно остается за доктором, который проводит операцию. Операции заключаются в выведении протока слюнной железы в глаз, вследствие этого слюна «омывает» глаз и предохраняет его от высыхания. Но до операции и после в течение жизни необходимо проводить санации ротовой полости и следить, чтобы не было налета и зубного камня, так как может произойти «закупорка» протока.

Бывают такие случаи, что медикаментозное лечение не помогает, хирургию провести не возможно (например, слюнная железа не функционирует), а частое применение увлажняющих капель не реально из-за занятости владельца, то в конечном итоге синдром сухого глаза приведет к слепоте и из-за сильных болей удалению глаза.

Важно помнить: если вы заметили у своего питомца густые выделения из глаз, покраснение конъюнктивы, помутнение роговицы или изменения в поведении (собака щурится, трёт глаза, избегает яркого света) — не откладывайте визит к ветеринарному офтальмологу. Ранняя диагностика значительно улучшает прогноз и позволяет предотвратить изменения роговицы.

В нашей клиники есть все необходимые и существующие в мире методы диагностики и количественного и качественного синдрома сухого глаза, включая OSAVet.